İmplant cerrahisinde kemik analizi: Hacim ve yoğunluk farkı tedavi yolunu değiştiriyor

İmplant tedavisinde zayıf kemik yapısıyla karşılaşıldığında izlenecek yol, mevcut problemin kemik dokusunun miktarından mı yoksa iç yoğunluğundan mı kaynaklandığının belirlenmesiyle şekilleniyor. Çenede kemik yüksekliği yeterli seviyedeyken doku seyrek bir yapıda kalabiliyor, buna karşılık yoğunluk yüksek olsa bile hacimsel yetersizlik görülebiliyor ya da her iki durum aynı bölgede eşzamanlı ortaya çıkabiliyor. Bu olasılıkların her birinde cerrahi yaklaşım tümüyle değiştiği için, halk arasında sıkça kullanılan kemik azlığı nitelemesi hekimlerin planlama yapması adına tek başına yeterli bir veri sunmuyor.

Hastanın durumunu netleştirmek ve doğru tedavi protokolünü oluşturmak için üç boyutlu görüntüleme yöntemleri ile klinik muayene birlikte yürütülüyor. İmplant tedavisine ilişkin genel bilgiler Ekiz Clinic sitesinde yer alıyor. Hekim görüşmesi öncesinde çenedeki yapısal durumun anlaşılması, hastaların tedavi sürecini bilinçli takip etmesini sağlıyor.

Çene kemiği yoğunluğunun derecelendirilmesi

Diş hekimliği uygulamalarında çene kemiği, dış yüzeyi kaplayan sert kortikal tabaka ile iç kısımdaki süngerimsi dokunun durumuna göre D1’den D4’e kadar sınıflandırılıyor. Sayısal değer büyüdükçe kemik dokusu yumuşuyor ve implantın kemik içinde ilk anda sabit kalması güçleşiyor.

• D1: Büyük bölümü yoğun kortikal kemikten oluşur, sıklıkla alt çenenin ön bölgesinde görülür.
• D2: Kalın kortikal tabaka ile sıkı süngerimsi yapı barındırır, alt çenede ve üst çenenin ön bölgesinde yaygındır.
• D3: İnce kortikal tabaka ve seyrek süngerimsi doku içerir, çoğunlukla üst çenede bulunur.
• D4: Çok ince bir kortikal tabaka ile oldukça seyrek süngerimsi yapıya sahiptir, en sık üst çene arka bölgede rastlanır.

Belirtilen anatomik bölgeler genel eğilimleri ifade ediyor. Aynı çene kemiğinin farklı iki noktasında dahi değişik yoğunluk seviyelerine rastlanabildiği için değerlendirme implantın yerleştirileceği nokta özelinde gerçekleştiriliyor. Zayıf kemik tanımı klinik pratikte çoğunlukla D3 ve D4 sınıflarını kapsıyor. Üst çene arka bölgenin planlamada hassas biçimde ele alınması da bu durumdan kaynaklanıyor, çünkü burada doku yoğunluğunun düşüklüğü ile sinüs boşluğu nedeniyle azalan dikey kemik mesafesi bir arada görülebiliyor.

Üç boyutlu muayene ve cerrahi hazırlık

Üç boyutlu tomografi incelemeleri kemiğin dikey boyutu, eni ve çevresindeki anatomik yapılara uzaklığı hakkında kesin bilgi veriyor. Üst çenenin arka tarafında sinüs tabanına olan mesafe, alt çenenin arka kısmında ise sinir kanalına olan açıklık kullanılacak implantın boyunu sınırlıyor. Tomografi kesitlerinden doku yoğunluğuna ilişkin ön değerlendirme yapılsa da nihai karar hekimin yuva açarken algıladığı doku direnciyle kesinleşiyor.

Çekilen dişin ardından uzun süre beklemiş olmak bölgedeki kemik kaybını artırabiliyor, zira boş kalan çene sırtı zaman içerisinde hacim kaybına uğruyor. Bunun yanında sigara kullanımı, kandaki glukoz seviyesi, osteoporoz tedavileri ve geçmişte yaşanan dişeti rahatsızlıkları da hekimin planlamasına dahil ediliyor. Muayeneye giderken önceki tedavi evraklarını ve düzenli kullanılan ilaç listesini sunmak hekimin risk analizini sağlıklı yapmasını kolaylaştırıyor.

Düşük yoğunluklu alanlarda cerrahi yöntemler

Yoğunluğu az kemikte hedeflenen temel unsur primer stabilite, yani implantın çeneye yerleştirildiği ilk anda hareketsiz kalabilmesi. Standart açılan yuvalar düşük yoğunlukta bu tutunmayı veremeyebileceği için yuva hazırlığında farklı yöntemler uygulanıyor:

• Yuvanın implantın çap ölçüsüne kıyasla daha dar hazırlanması ve implant yerleşirken çevresindeki kemiğin sıkıştırılması
• Kemiği kesip dışarı almak yerine yuva çeperlerine doğru iterek yoğunlaştıran osseodensifikasyon frezlerinin kullanılması
• Düşük yoğunluklu dokuda tutunma kabiliyeti yüksek olan özel gövde ve yiv tasarımına sahip implantların seçilmesi
• İmplant üzerine yerleştirilecek protez aşamasının kemik sertleşme düzeyine göre takvimlendirilmesi

Söz konusu cerrahi tekniklerin bilimsel kanıt seviyeleri farklılık gösteriyor. Dar yuva hazırlığının tork kuvvetini yükselttiğine dair sistematik derlemeler bulunmakla beraber uzun vadeli veriler sınırlı kalıyor. Osseodensifikasyon tekniğine yönelik güncel araştırmalar da ilk sabitlemede artış kaydetse de çalışmaların önemli bir bölümünün kısa takip süreli olduğunu ve uygulama koşullarının değiştiğini belirtiyor. Dolayısıyla tek bir formül her çene yapısında geçerli kabul edilmiyor.

Yalnızca ilk tutunma değeri tek başına başarı sayılmıyor. Yuvanın gereğinden dar açılması kemik dokusunda aşırı baskı oluşturabileceği için kuvvet dengeli tutuluyor. Cerrahi direnç yeterli bulunmadığında protez yapımı ileri bir tarihe ertelenebiliyor veya implant dişeti altında kapalı bırakılarak iyileşme dönemi boyunca yük alması önleniyor.

Doku hacmini artırma ve iyileşme periyodu

Sorun dokunun iç yoğunluğundan değil de kemik hacminin eksikliğinden kaynaklandığında, kemik artırma teknikleri ya da implant açısını değiştiren yöntemler devreye giriyor. Üst çene arkasında sinüs tabanı ile kret tepesi arasındaki dikey mesafe yetersizse sinüs lifting işlemine başvurulabiliyor. Zar yukarı kaldırılarak tabana kemik grefti ekleniyor ve implant için güvenli yükseklik oluşturuluyor. Çene sırtının dar kaldığı durumlarda ise greftleme ile hacim genişletiliyor, tam dişsizlikte uygun vakalarda açılı yerleştirilen implantlarla var olan kemikten maksimum verim alınıyor.

İmplantın dokuyla bütünleşmesi biyolojik bir iyileşme süreci gerektiriyor. Zayıf kemik zemininde hekimler yükleme takvimini daha temkinli belirliyor. Kemik tozu uygulaması yapılmışsa süreç biraz daha uzayabiliyor, implant kimi zaman kemik tozuyla aynı gün, kimi zaman greftin oturmasının ardından yerleştiriliyor. Sürecin süresi kişiden kişiye değiştiği için sabit bir gün vermek yanıltıcı bulunuyor. Sigarayı bırakmak ya da sınırlandırmak, ağız temizliğine özen göstermek ve randevulara zamanında gitmek iyileşmeye doğrudan destek veriyor.

İlk muayenede hekime sorunun hacim kaynaklı mı yoksa yoğunluk kaynaklı mı olduğu, seçilen cerrahi yöntemin gerekçesi ve aşamaları sorulabilir. Tomografi kesitlerini hekimle incelemek mevcut anatomiyi anlamayı kolaylaştırıyor, nihai teşhis ve cerrahi planlama ise hekim tarafından netleştiriliyor.